お申込みフォーム保護者様名 ※必須(ひらがな)※例:よしだ ふたばお住いの市町村 ※必須 奈良市 大和郡山市 天理市 その他 リストより選択ください。小学校校区(放課後等デイサービスご希望で送迎ご希望の方のみ) ◎都跡 ◎大宮 ◎椿井 ◎六条 ◎大安寺西 ◎大安寺 ◎済美 ◎済美南 ◎飛鳥 ◎辰市 ◎東市 ◎明治 ◎帯解 ◎郡山北 ◎郡山西 ◎郡山南 ◎平和 ◎筒井 ◎治道 ◎櫟本 ◎前栽 〇教育大学附属 〇伏見 〇伏見南 〇佐保川 〇佐保 〇片桐 〇片桐西 〇昭和 〇二階堂 〇井戸堂 〇丹波市 〇山の辺 ☆その他 学校名の前に付いている◎は送迎可能 ○要相談 となります。利用者様名(1) ※必須(ひらがな)性別 ※必須男女学年(年齢) ※必須 2才 3才 4才 5才 年少 年中 年長 小1 小2 小3 小4 小5 小6 リストより選択ください。受給者証 ※必須有無有・無よりお選びください。利用者様名(2)(ひらがな)性別男女学年(年齢) 2才 3才 4才 5才 年少 年中 年長 小1 小2 小3 小4 小5 小6 リストよりお選び選択ください。受給者証有無利用者様名(3)(ひらがな)性別男女学年(年齢) 2才 3才 4才 5才 年少 年中 年長 小1 小2 小3 小4 小5 小6 受給者証有無電話番号メールアドレス ※必須注) 半角英数字のみ希望日(第一希望) ※必須 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 年 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 時 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 分 体験会・見学は約45分です。(平日のみ実施) 以下が利用時間になりますのでこちらの時間帯に来所していただけると実際の様子をより体験していただけます。 児童発達支援:①10:30~12:00 ②14:20~15:50 放課後等デイサービス:③16:30~18:00 運動療育の時間は各時間帯の前半45分になります。希望日(第二希望) 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 年 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 時 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 分 希望日(第三希望) 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 年 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 時 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 分 ふたばを知っていただいた媒体等 ※必須 相談支援センター 学校 ちらし ホームページ インターネット(HP以外) Instagram TikTok ご友人 その他 リストより選択ください。ふたばを選んでいただいた理由(複数選択可) ※必須療育内容(運動)療育内容(感覚統合)療育内容(運動・感覚統合以外)イベント内容お菓子無料場所(アクセス含む)設備(療育設備)利用時間友達が通っているから口コミその他(下の空欄に御入力ください。)その他にチェックしていただいた方はこちらに入力ください。 上記以外で利用者様についてわかる範囲で教えてください。その他ご質問もこちらへ 下記の「個人情報保護方針」を必ずお読みいただき、ご同意の上、確認画面へお進みください。(1)個人情報の取得当社は、個人情報を適法かつ公正な手段により収集致します。ご利用者様に個人情報の提供をお願いする場合は、事前に収集の目的、利用の内容を開示した上で、当社の正当な事業の範囲内で、その目的に必要な限度において、個人情報を収集致します。収集した個人情報については、当社の事業活動を維持するために必要な期間保持し、目的を達成したときは適切な方法で廃棄します。(2)個人情報の利用および共同利用当社がお預かりした個人情報は、個人情報をいただいた方に承諾を得た範囲内で、また収集目的に沿った範囲内で利用致します。利用目的については、以下の「利用目的の範囲」の内、当社の正当な事業の範囲内で園その目的の達成に必要な事項を利用目的と致します。●利用目的の範囲について・業務上のご連絡をする場合・当社が取り扱う商品及びサービスに関するご案内をする場合・ご利用者様からのお問い合せまたはご依頼等への対応をさせて頂く場合・その他、ご利用者様に事前にお知らせし、ご同意を頂いた目的の場合●上記目的以外の利用について上記以外の目的で、ご利用者様の個人情報を利用する必要が生じた場合には、法令により許される場合を除き、その利用について、ご利用者様の同意を頂くものとします。(3)個人情報の第三者提供当社は、ご利用者様の同意なしに第三者へご利用者様の個人情報の提供は行いません。但し個人情報に適用される法律その他の規範により、当社が従うべき法令上の義務等の特別な事情がある場合は、この限りではありません。(4)個人情報の開示・修正等の手続ご利用者様からご提供いただいた個人情報に関して、紹介、訂正、削除を要望される場合は、お問い合わせ先窓口までご請求ください。当該ご請求が当社の業務に著しい支障をきたす場合等を除き、ご利用者様ご本人によるものであることが確認できた場合に限り、合理的な期間内に、ご利用者様の個人情報を開示、訂正、削除致します。 個人情報の保護に関する法令・規範の遵守について当社は、当社が保有する個人情報に関して適用される個人情報保護関連法令及び規範を遵守します。また本方針は、日本国の法律、その他規範により判断致します。本方針は、当社の個人情報取り扱いに関しての基本的な方針を定めるものであり、当社は本方針に則って、個人情報保護法等の法令・規範に基づく個人情報の保護に努めます。 個人情報の安全管理措置について当社は、個人情報への不正アクセス、個人情報の紛失、破壊、改ざん、漏えい等から保護し、正確性及び安全性を確保するために管理体制を整備し、適切な安全対策を実施致します。個人情報を取り扱う事務所内への部外者の立ち入りを制限し、当社の個人情報保護に関わる役員・職員等全員に対し教育啓発活動を実施するほか、管理責任者を置き個人情報の適切な管理に努めます。 個人情報保護方針に同意する確認画面へお問い合わせご質問やお申し込みなどはお気軽にお問い合わせください。 0742-93-9153メールでのお問い合わせ